وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

مقاله/

طرح تحول سلامت؛ آغاز راهی بسوی نظام سلامت مطلوب

پانزدهم اردیبهشت ماه 1393 بعنوان نقطه عطفی در تاریخ بخش سلامت کشور ماندگار خواهد شد. در این تاریخ طرح تحول نظام سلامت با مصوبه دولت یازدهم و حمایت جدی رییس جمهور آقای دکتر روحانی کلید خورد. امروز که 19 ماه از اجرایی شدن مراحل مختلف این طرح می گذرد ، موافقان و مخالفان طرح نقد و نظر های جدی را در مورد آن مطرح نموده اند. هدف از این نوشته نه تنها پاسخگویی به این نقد هاست ، بلکه تلاش می شود با نگاهی تحلیلی و با اشاره به مستندات و سوابق تاریخی و علل اجرایی شدن این طرح بزرگ و دستاورد های آن، منبعی مستند و کامل در اختیار محققین قرار گیرد .

1) چرا بخش سلامت؟

یکی از سوالاتی که این روز ها مطرح می شود ، دلیل اولویت دادن بخش سلامت در شرایط کنونی کشور است. در این زمینه علاوه برتکالیف قانونی برنامه های چهارم و پنجم توسعه در ارتقای سلامت و اصلاح شاخص های کلان سلامتی کشور، تعهدات بین المللی از جمله اهداف توسعه هزاره سوم سازمان ملل هم همه دولت های گذشته و کنونی را موظف به توجه به بخش سلامت می نموده است. از طرف دیگر مطابق مستندات موجود سرمایه گذاری برای سلامتی مردم ، پر سود ترین سرمایه گذاری برای یک جامعه در حال توسعه است. مطالعات هزینه اثربخشی نشان می دهد که یک دلار سرمایه گذاری در بخش سلامت 6.5 دلار بازگشت سرمایه دارد.

نگاهی به شاخص های مهم سرمایه گذاری از بودجه عمومی کشور و بخشی از درآمد ناخالص داخلی در بخش سلامت، نشان می دهد که در این زمینه در سالهای گذشته بی توجهی زیادی صورت گرفته است. و رتبه ایران در این زمینه هم در بین کشورهای منطقه و هم کل جهان رتبه پایینی بوده است. به نحوی که در سیاست های کلی ابلاغی مقام معظم رهبری برای بخش سلامت ، رسیدن به سطح متوسط منطقه و افزایش سهم دولت مورد تاکید قرار گرفته است.(1)

اقدامی که توسط دولت یازدهم صورت گرفت و بخشی از بودجه هدفمندی یارانه ها به بخش سلامت اختصاص یافت ، دقیقا مطابق با قانون هدفمندی یارانه ها (2)و قانون برنامه پنجم توسعه (3)بود که توسط دولت قبلی اجرا نشده بود.

اینکه گفته می شود بودجه هنگفتی به این بخش اختصاص داده شده و هزینه در بخش های دیگر می توانست هزینه اثر بخش تر باشد. جای تامل دارد . در دوسال گذشته کل بودجه اضافی که از هدفمندی یارانه ها به این بخش اختصاص یافت به ده هزار میلیارد تومان هم نمی رسد. در ادامه این نوشتار به موضوع اثر بخش بودن هزینه کرد های این بخش بیشتر خواهیم پرداخت.

2) آیا برای طراحی و اولویت بندی اهداف این طرح مطالعه کافی صورت پذیرفته بود؟

دولت یازدهم از ابتدای تشکیل وحتی قبل از آن با ارائه برنامه رییس جمهور و وزیر بهداشت در مجلس شورای اسلامی اولویت های خود را در کلان برنامه دولت و بخش سلامت مشخص نموده بود . که در اینجا به برخی از این اهداف و اولویت ها اشاره می کنم.

کاھش ھزینه ھای درمانی؛(بخش سلامت برنامه رییس جمهور4)

            افزایش آرامش روانی ناشی از گسترش پوشش بیمه ھای سلامت(4)؛

            توسعه عدالت در حوزه سلامت(4)؛

بازنگری در سیاست های پرداخت یارانه ها در جهت تأمین عدالت در سلامت(برنامه وزیر بهداشت ارائه شده به مجلس5)

فراهم نمودن دسترسی عادلانه مالی برای فقرا، مناطق محروم، حاشیه شهرها، بیماران خاص، افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی )ره(، بهزیستی و خانواده های زن سرپرست(5)

این برنامه برگرفته از تجارب چندین ساله کارشناسان باتجربه بخش سلامت که آمادگی همکاری با دکتر هاشمی را اعلام نموده بودند و با استفاده از مستندات و مطالعات قبلی انجام شده در وزارت بهداشت و سایر دستگاهها و حتی مطالعات بین المللی بود و پایه اصلی برنامه ریزی طرح تحول نظام سلامت گردید. برخی از این مطالعات و مستندات به شرح ذیل می باشند.

1. گزارش 2007 بانک جهانی در خصوص وضعیت بخش سلامت در جمهوری اسلامی ایران( این گزارش براساس یک مطالعه میدانی و به درخواست وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی انجام و نتایج آن چندی بعد به ایران منعکس شد)(6)

2. گزارش نهايي تحليل چالش ها و روندهاي موثر بر نظام سلامت(  7)

3. وضعيت نظام سلامت ايران: چالشها و راهکارها(8)

4. دستاوردها، چالش ها و افق هاي پيش روي نظام سلامت جمهوري اسلامي ايران(9)

5. سلامت جمهوري اسلامی ایران دربرنامه پنجم توسعه اقتصادي، اجتماعی و فرهنگی(10)

6. نقشه تحول نظام سلامت(11)

7. مطالعه حساب های ملی سلامت (12)

8. گزارش دفتر منطقه ای سازمان جهانی بهداشت درخصوص وضعیت سلامت ایران((13)2012)

این مستندات و گزارشات و مطالعات تنها گوشه ای از اسنادی بود که در ابتدای دولت یازدهم ، مبنای طراحی طرح تحول نظام سلامت قرار گرفت.

3)از اهداف مهم نظام سلامت چه اهدافی در طرح تحول نظام سلامت در اولویت قرار گرفت؟

در این بخش لازم است کمی در خصوص اهداف نظام های سلامت در جهان و آنچه از نظر منابع بین المللی پذیرفته شده است بحث نماییم. در گزارش 2008 سازمان جهانی بهداشت سه هدف مهم برای نظام های سلامت تعریف شده است

1) افزایش سطح سلامتی مردم(14)

2) حفاظت مالی از شهروندان در مقابل هزینه های سلامت(15)

3) فراهم آوردن رضایتمندی مردم(16)

در کنار این سه هدف مهم موضوع تامین عدالت در بهره مندی از خدمات سلامت برای آحاد جامعه و کارایی نظام سلامت مورد توجه قرار گرفته است. از مجموعه این اهداف با نگاه به شاخص های موجود و با توجه به آمار های سازمان جهانی بهداشت ، در طی سالهای اخیر وضعیت جمهوری اسلامی ایران در شاخص های مربوط به هدف سطح سلامتی نسبتا مطلوب بوده و به مدد شبکه بهداشتی درمانی و برنامه مراقبتهای بهداشتی اولیه جاری در آن ، موفقیت های چشمگیری حاصل شده است. آنچه همواره جمهوری اسلامی را در رتبه بندی های بین المللی در رده پایین نگه می داشته ، هدف حفاظت مالی در مقابل هزینه های سلامت بوده است. که به استناد مطالعه حساب های ملی سلامت 53.7 درصد هزینه های سلامت ازجیب مردم و در هنگام دریافت خدمات سلامت پرداخت می شده است. و در این شاخص کشور ما متاسفانه در رده غیر قابل قبولی در منطقه بوده و فقط کشورهای با سطح اقتصادی بسیار ضعیف وضعبت بدتری نسبت به ما دارند. در شاخص هزینه های مصیبت بار سلامت و افتادن در فقر در اثر هزینه های سلامتی هم وضعیت نامناسب بوده است.

در خصوص کسب رضایتمندی مردم هم همین بس که مقام معظم رهبری در یکی از فرمایشاتشان فرمودند"کاری کنید که مردم بجز رنج بیماری دغدغه و رنج دیگری نداشته باشند".

وزارت بهداشت دولت یازدهم از ابتدای تشکیل با در دست داشتن تجارب قبلی و با اتکا به مطالعات و تجارب بین المللی و با نگاهی جامع و هدفمند، برنامه تحول نظام سلامت را با هدف ارتقا سطح سلامت و کسب رضایتمندی مردم و با تاکید بر کاهش هزینه های سلامت

بردوش مردم بنا نهاد. برای طراحی این برنامه 6 ماه کار مداوم و شبانه روزی فشرده و با استفاده از کارشناسان داخلی و بین المللی انجام پذیرفت. و طرح اولیه این برنامه برای فاز اول ( بخش درمان ) در اسفند ماه 1392 به دولت محترم ارائه گردید. و دولت در اردیبهشت 93 برنامه را با اصلاحاتی به تصویب رسانید(17).

به موجب این مصوبه قرار بود در سال 1393 مبلغ 6800 میلیارد تومان جهت اجرای برنامه های 8 گانه طرح تحول در بخش درمان هزینه گردد.

مهمترین این برنامه ها یکی بیمه نمودن افراد فاقد بیمه و دیگری پوشش خدمات درمانی در بیمارستانهای دولتی به نحوی که هزینه پرداختی مردم برای بیمه شدگان شهری 10 درصد و برای بیمه شدگان روستایی 6درصد باشد( این اعداد پس از اجرای فاز سوم به 6 و 3 درصد تقلیل یافت). سایر برنامه ها هم در راستای همان اهداف بود. یعنی ترویج زایمان طبیعی و حمایت از مردم و ارائه کنندگان خدمات زایمان طبیعی ، تقویت کلینیک های ویژه و ارتقای خدمات ویزیت سرپایی، حمایت از بیماران صعب العلاج، حمایت از ماندگاری و مقیمی پزشکان در بیمارستانها و مناطق محروم و ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستانهای دولتی.

این برنامه ها با جدیت تمام در اردیبهشت 93 آغاز گردید. در اجرای این برنامه ها چند نکته از نظر روش اجرا مهم و قابل ذکر است.

1) برای برنامه کاهش پرداخت فرانشیز توسط مردم ، مکانیسم پرداخت بودجه کلی(Global budget) در نظر گرفته شد. در این روش برای جبران هزینه های بیمارستانی که به مردم تحمیل می شد (و شامل دارو و تجهیزات و خدمات پاراکلینیک خارج بیمارستانی بود.) بودجه ثابتی براساس کل خدمات بیمه ای که در سال 92 توسط آن بیمارستان ارائه شده بود، در نظر گرفته شد. با این روش ضمن اینکه بیمارستان موظف بود همه خدمات مورد نیاز بیماران را در داخل بیمارستان یا با هزینه کرد بیمارستان ( موارد خارج بیمارستانی) انجام دهد و هیچ بیمار برای هیچ خدمتی نمی بایست هزینه اضافی می پرداخت. اما با نظام کنترلی بودجه کلی بیمارستان نمی توانست هزینه القایی برای وزارت ایجاد کند.

2) با اجرایی شدن برنامه سازمان غذا و دارو که مسئولیت تجهیزات پزشکی را هم بعهده دارد. ( با مصوبه دولت در اختیار تعرفه گذاری) ، نسبت به قیمت گذاری تجهیزات پزشکی اقدام نمود. و با این اقدام قیمت اکثر موارد تجهیزات مصرفی کاهش یافت . این کاهش در مورد برخی اقلام مثل لنز داخل چشمی و استنت داخل قلبی بین 5 تا 7 برابر کاهش نسبت به قیمت قبل از اجرای طرح تحول بود.

3) با توجه به ضوابط ابلاغی مبنی براینکه اگر بیمارستانها نسبت به سال 92 ، در بودجه ابلاغی از هدفمندی یارانه ها صرفه جویی می نمودند. این بودجه بطور تمام وکمال در اختیارشان قرار می گرفت. نظام تشویقی برای اجرای برنامه های راهنماهای بالینی درخدمات پزشکی و مصرف بهینه داروها طراحی و اجرا شد. و در قبال اجرای این برنامه ها صرفه جویی قابل توجهی شد

4) نتایج کامل برنامه طی یک برنامه پایشی منظم در معاونت درمان پیگیری میشد . همچنین موسسه تحقیقات سلامت با استفاده از یک بازوی خارجی(مرکز آمار ایران ) نتایج طرح را در فصول مختلف سال بطور مستمر مورد پایش قرار داد. نتایج آن در ادامه در بخش دستاورد ها اشاره خواهد شد.

فاز دوم برنامه تحول سلامت مربوط به حوزه بهداشت بود. که دولت برای حمایت از این برنامه با کمک مجلس شورای اسلامی توانست بودجه پایداری را تحت عنوان 1% واحد اضافی برمالیات برارزش افزوده را اختصاص دهد (18)و در این راستا برنامه های ذیل با مداقه کامل و با صرف وقت و کار کارشناسی فراوان طراحی و اجرا گردید.(19)

1) برنامه خدمات و مراقبتهای اولیه بهداشتی و درمانی(خدمات نوین سلامت) به روستاییان و شهرهای زیر 20 هزار نفر و عشایر

2) برنامه توسعه خدمات و مراقبتهای اولیه بهداشتی و درمانی(خدمات نوین سلامت) در شهرهای بین بیست تا پنجاه هزار نفر

3) برنامه توسعه خدمات و مراقبتهای اولیه بهداشتی و درمانی(خدمات نوین سلامت) در شهرهای بالای 50 هزار نفر

4) تکمیل، توسعه و اصلاح برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری دواستان فارس و مازندران

5) ارتقای سطح سلامت جامعه با اجرای برنامه ملی توسعه و ترویج خودمراقبتی و توانمندسازی مردم

6) برنامه تقویت و نهادینه سازی همکاری های بین بخشی

7) برنامه بهداشت عمومی(آب سالم، غذای ایمن و رژیم غذایی سالم و هوای پاک)

8) برنامه تحول سلامت دهان و دندان

این 8 برنامه با ده پروژه پشتیبان از مرداد ماه 1393 آغاز گردید و معاونت بهداشت با همکاری سایر معاونت ها و سایر دستگاهها و دانشگاههای علوم پزشکی توانست درمدتی کوتاه دستاورد های مهمی را محقق نماید. ویژگی این برنامه ها، جامع بودن و اتکاء به توانمندی های موجود و بهره مندی از زیرساخت ها و تلاش در تکمیل پوشش شبکه های بهداشتی درمانی و اصلاح بسته های خدمتی مطابق با نیاز های روز و تاکید بر بار بیماریهای اصلی فعلی یعنی بیماریهای غیر واگیر بوده است . هم چنین تکنولوژی جدیدی مشابه سیستم بهورزی ، برای جوامع شهری طراحی و اجرا شد در این برنامه مراقبین سلامت بعنوان سطح اول تماس در پایگاههای سلامت تربیت و بکارگیری شدند.با اجرایی شدن این بخش از برنامه و اولویت حاشیه شهرها که از خدمات بهداشتی درمانی بی بهره بودند، محروم ترین اقشار از خدمات سلامت بهره مند شدند. حجم اقدامات انجام شده در این بخش بقدری زیاد است که فرصت پرداختن به آنها نیست و علاقمندان به این موضوع را به گزارشات مکتوب و بخصوص گزارش انتهای سال 93 معاونت بهداشت که در منابع این مطالعه موجود است راهنمایی می نمایم. (19)

بطور خلاصه باید بگویم بعنوان فردی که سالها مسئولیت اجرایی در حوزه بهداشت و درمان داشته ام اقدامات انجام شده در حوزه بهداشت در 2 سال گذشته بی نظیر بوده است. و اهتمام دکتر هاشمی و معاونت مربوطه جدی و اثر گذار بوده و در تحقق اهداف مندرج در برنامه پنجم توسعه و سیاستهای کلی سلامت، چه از نظر تامین منابع و چه تکمیل زیر ساختها و ارائه خدمات متنوع می توان نمره عالی به این حوزه اختصاص داد. ودر تحقق هدف ارتقای سلامتی مردم ، و بهبود شاخص های این حوزه بارصد شاخص های حوزه بهداشت درستی این ادعا قابل اثبات است.

فاز سوم برنامه تحول سلامت اما متمرکز بر کاهش هزینه های مردم دربخش های بستری دولتی و خصوصی بود.

این برنامه با کارکارشناسی گسترده و با عقبه ای تحقیقاتی که از دو دهه قبل کار شده بود. هزینه های غیر متعارف و خارج از تعرفه را مورد هدف قرار داد. چیزی که در میان عامه به زیرمیزی معروف شده بود و در طی سالیان گذشته همواره درحال افزایش بود. با بررسی حساب های ملی سلامت وتحلیل اطلاعات آن و سایر مطالعات ، چیزی در حدود 14 درصد از 53 درصد پرداخت از جیب مردم به این بخش اختصاص داشت. علاوه بربیمارستانهای خصوصی که افزون برتعرفه مصوب حق العلاج ، مبلغی تحت عنوان دستمزد پزشک در مطب یا خود بیمارستان دریافت می گردید. در اکثر بیمارستانهای دولتی و غیر دولتی عمومی و خیریه هم این دریافت ها به رویه ای عادی تبدیل شده بود. این موضوع علاوه بر افزایش پرداخت از جیب باعث افزایش هزینه های مصیبت بار سلامت و افزایش افرادی که در اثر هزینه های سلامت به زیر خط فقر می افتند شده بود.

برای حل این معضل بارها دستگاههای اجرایی و ناظر برنامه ریزی نموده ولی موفق نشده بودند.

وزرات بهداشت برای حل این موضوع چند برنامه را در کنار هم اجرایی نمود.

1) اصلاح تعرفه های پزشکی و متعادل سازی انها با اصلاح کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت. این کتاب مانند برخی از کشورها مبنای پرداخت هزینه های درمانی در بخش سرپایی و بستری در کشور ماست. به این معنا که در نظام کارانه ای( Fee for service) خدمات به ازای جزء خدمات جبران می شوند و برای هرخدمتی تعرفه ای تعیین می گردد. مبنای پرداخت در اینگونه نظام ها ارزش نسبی بین خدمات است. مثلا یک ویزیت ساده یک واحد و یک عمل جراحی واحد دیگری است و نسبت این خدمات با هم سنجیده شده و برای هرکدام ارزشی در نظر گرفته می شود. و این اعداد درکتاب مربوطه برای خود واحد مشخصی پیدا می کنند. برای مثال عدد عمل جراحی آپاندیسیت 10 واحد و کاتاراکت 28 واحد ارزش پیدا می کند. مرحله بعد تعیین ارزش ریالی این خدمات است که این ارزش ریالی همه ساله با مصوبه دولت تعیین می شود. برای مثال واحد( k) برای بخش دولتی در سال 1392 مقدار88000 ریال و برای بخش خصوصی 380000 ریال بوده است. میزان ویزیت ها هم هر ساله با توجه به تورم افزایش می یافته است. آنچه که موجب مشکل در این بخش شده بود. دخالت دولت در پایین نگه داشتن رشد تعرفه های خدمات پزشکی، بدلیل کمبود اعتبارات و عدم بازنگری کتاب ارزشهای نسبی درطول 20 سال گذشته ، که باعث نابرابری بین خدمات مختلف گردیده بود.

وزارت بهداشت دو اقدام را انجام داد. یکی اصلاح کتاب با توجه به خدمات جدید و تغییر ارزش نسبی خدمات با در نظر گرفتن تغییر نوع خدمات، و دوم اصلاح و افزایش پایه و مبنای واحد ارزش ها (دربرخی خدمات)،برای متعادل سازی تعرفه های پزشکی . در محاسبات اولیه انجام شده این دو اقدام چیزی در حدود 120 درصد هزینه های بستری را در بخش حق الزحمه افزایش می داد(ارزیابی های بعدی نشان داد مقدار افزایش از این کمتر بوده است)که قرار شد این هزینه ها از محل هدفمندی یارانه ها به سازمان بیمه سلامت پرداخت گردد و سازمان تامین اجتماعی هم از محل منابع خود این کسری را تامین نماید.

2) ایجاد نظام کنترلی برای عدم دریافت حق الزحمه افزون برتعرفه های مصوب توسط پزشکان. از آنجا که برای اصلاح کتاب تعرفه ، سازمان نظام پزشکی وکلیه انجمن های پزشکی مشارکت جدی و فعال داشتند. وزارت بهداشت طی جلسات متمادی با انجمن ها و از طریق و با همکاری سازمان نظام پزشکی سامانه ای را طراحی نمود تا امکان دریافت هر گونه هزینه ای بعنوان حق الزحمه افزون بر تعرفه مصوب مسدود شود و ضمن اطلاع رسانی گسترده به مردم ، سامانه 1690 از آذرماه سال 1393 شروع به کار کرد.

با این طریق میزان قابل توجهی از پرداخت از جیب مردم کاهش یافت و حتی بیش از مبلغی که دولت در هزینه های سلامت با اجرای کتاب ارزش های نسبی هزینه می نمود صرفه جویی اتفاق افتاد .

اصلاح نظام پرداخت به پزشکان و پرسنل بیمارستانی و ایجاد نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد. این نظام پرداخت قدمی دیگر در پرداخت عادلانه تر دستمزد پزشکان و سایر پرسنل بیمارستانی بود. هدف این طرح افزایش کارایی و بهبود کیفیت و ایجاد رضایتمندی بیشتر در پرسنل و مراجعین بود. مقدمات طراحی این موضوع از چند سال پیش در وزارت بهداشت آغاز و دو پروژه اجرایی در این خصوص در بیمارستانهای کشور پایلوت شده بود. با مطالعه این دو پروژه و طی جلسات متمادی در نیمه اول و دوم سال 1393 ، طرح نظام پرداخت عملکردی از ابتدای سال 1394 در کشور اجرایی گردید . که البته افت و خیز های زیادی داشت و اکنون در مرحله استقرار می باشد.

فاز چهارم طرح تحول سلامت مربوط به بخش آموزش است که طراحی آن از اسفند ماه 1393 آغاز و از مهر ماه 1394 اجرایی گردید. اهم برنامه های این مرحله که کار کارشناسی فشرده و عمیق و همه جانبه ای روی آن انجام گرفته است بدین شرح است. بسته آینده نگاری ومرجعیت علمی در آموزش پزشکی

بسته حرکت به سوی دانشگاههای نسل سوم

بسته آموزش پاسخگو و عدالت محور

بسته توسعه راهبردی، هدفمند و ماموریت گرای برنامه های آموزش عالی سلامت

بسته آمایش سرزمینی، ماموریت گرایی، تمرکززدایی و ارتقای توانمندی دانشگاهها

بسته اعتلای اخلاق حرفه ای

بسته بین المللی سازی آموزش علوم پزشکی

بسته توسعه آموزش مجازی در علوم پزشکی

بسته ارتقاء نظام ارزیابی و آزمون های علوم پزشکی

بسته اعتباربخشی موسسات و بیمارستانهای آموزشی

بسته توسعه وا رتقای زیرساختهای آموزش علوم پزشکی

این بسته ها با نگاه به سیاست های کلی سلامت و سیاست های کلی بخش آموزش عالی ابلاغی مقام معظم رهبری و با نگاه به کسب مرجعبت علمی در منطقه و با نگاه آینده نگارانه و نوآورانه طراحی گردیده است. در مقدمه این برنامه در تبیین اهداف طرح چنین آمده است:

با توجه به شرایط کنونی کشور در زمینه بار بیماریها، تغییرات هرم جمعیتی، مسایل اجتماعی و فرهنگی و ...، ضرورت تحول در آموزش علوم پزشکی بیش از پیش محسوس بوده و در همین راستا بسته های تحول و نوآوری آموزش علوم پزشکی تدوین و نقشه راه روشنی را پیش روی نهادهای مرتبط قرار داده است.

3) دستاورد های طرح تحول سلامت

در این بخش برای اینکه کلی گویی نکرده باشم و حرف بدون استناد نزنم به آمارهایی اشاره می کنم که توسط موسسه ملی سلامت و با اتکا به مطالعات مرکز ملی آمار منتشر شده است. این مطالعه در دومقطع شهریور 93 و اردیبهشت 94 منتشر شده و در سایت موسسه قابل دسترسی است.(21)

در این گزارش ها ابتدا اهداف نهایی طرح به این شکل بیان شده است(این مطالعات صرفا به نتایج فاز اول طرح پرداخته اند)

1) افزایش پاسخگويي نظام سلامت؛

2) کاهش پرداخت مستقيم از جيب مردم؛

3) کاهش درصد خانوارهايي كه بخاطردريافت خدمات سلامت دچار هزينه كمرشكن شده اند؛

4) بهبود پی آمدهاي بیماران اورژانسی؛

5) افزایش زایمان طبیعی.

در خلاصه اجرایی طرح نحوه مطالعه به این نحو شرح داده شده است

به این منظور در يك دوره فعالیت سه ماهه با همكاري متخصصان بخش سلامت 53 شاخص تعیین گردیدند كه از بين آنها 14 شاخص براي ارزيابي طرح تحول در كوتاه مدت انتخاب شدند. جمع آوری اطلاعات مرتبط با این شاخص ها با استفاده از منابع مختلفي انجام شد كه شامل بررسی رضايت مندي بيماران و ارائه كنندگان خدمات، دسترسي به سامانه پرونده الكترونيك سلامت )سپاس( و استخراج شاخص هاي مرتبط با حفاظت مالي و بررسي ها و استفاده از نظام جاري داده هاي وزارت بهداشت براي شاخص هاي مرتبط با دسترسي به خدمات تخصصي بود.

پس بطور خلاصه در این مطالعه 4 موضوع بررسی شده: رضایتمندی بیماران ، رضایتمندی ارائه کنندگان ، میزان حمایت مالی از مردم و نهایتا شاخص های دسترسی مردم به خدمات.

1) رضایت مندی مردم: در این خصوص میزان رضایتمندی مردم از خدمات تخفیف فرانشیز در شهریور 93 نشان داده که 72 درصد مردم راضی بوده اند. این اعداد در مطالعه پاییز 93 به 92 درصد و در زمستان 93 به 93درصد رسیده است.در سایر موارد هم رضایتمندی مردم به همین ترتیب رشد قابل توجهی داشته است(21)

2) رضایت مندی پزشکان: در این خصوص موارد مختلفی از پزشکان سوال شده است. از قبیل افزایش تعداد مراجعین،وضعیت محل کار، وضعیت درآمد و چند مورد دیگر که رضایت آنها در مجموع در سه بازه زمانی ذکر شده در مورد 1 ، 74، 56 و 77 درصد در مجموع سوالات بوده است( همان منبع 21 صفحه 35)

21) مطالعات موسسه ملی سلامت در خصوص طرح تحول سلامت( سایت رسمی موسسه ملی سلامت وابسته به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی)

3) شاخص دسترسی( میزان ماندگاری پزشکان در مناطق محروم) در این شاخص میزان تمایل به ماندگاری پزشکان مناطق محروم در بازه های پس از اجرای طرح از آنان سوال شده است. پاسخ پزشکان در سه بازه ذکر شده 49 و 59 و 56 درصد تمایل به ماندن در منطقه محروم بوده است.(همان منبع صفحه 61)

4) شاخص حفاظت مالی: در این بخش شاخص پرداخت از جیب مورد بررسی قرار گرفته است:

شاخص پرداخت از جیب خانوار: این شاخص در جمعیت شهری در بازه های مختلف اندازی گیری شده 3 ماهه ، به قیمت ثابت سال 90 روند کاهشی متوسط و در جمعیت روستایی روند کاهشی قابل توجه داشته است.(صفحه 12 تا 16 همان منبع)

5) مقايسه ميانگين قيمت ملزومات مصرفی پزشكي در تيرماه 1392 با تیرماه 1393

نتایج مطالعه گذشته نگر بررسی پرونده بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های منتخب شهر تهران نشان داد که ميانگين قيمت ملزومات پزشكي مصرفی در چهار گروه اصلي پزشکی )قلب، ارتوپدي، مغز و اعصاب و چشم پزشكي( در تیرماه 1393 نسبت به تیرماه 1392، به ترتیب 37 %، 32 %، 32 %، و 48 % کاهش داشته است

در مجموع با نگاه به این مطالعه و نظر سنجی های انجام شده از استانداران ، ائمه جمعه و نظر سنجی های انجام شده توسط سایر ارگانها رضایت از انجام طرح تحول و نتایج آنجام آن بسیار بالا گزارش شده است. این موضوع بقدری مشهود است که حتی منتقدین تند طرح هم به آن اذعان دارند و تنها افزایش هزینه ها و عدم پایداری منابع برای تامین پایدار اجرای طرح را دلیل ناپختگی آن می دانند.

در خصوص دستاورد های سایر فاز های طرح تحول هم نکاتی قابل ذکر است

بخش بهداشت: اقدامات انجام شده در این بخش پوشش خدمات را افزایش قابل توجهی داده است . برای مثال در منطقه 4 میلیون نفری تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی تهران در انتهای آبان 94 ، پوشش خدمات مراقبتهای اولیه بهداشتی در مناطق شهری و روستایی به صد در صد رسیده است. سایر دانشگاهها هم در مسیر رسیدن به همین اعداد هستند. پوشش خدمات مراقبتهای بیماری های غیر واگیر در شبکه ادغام شده و خدمات آن درحال گسترش است. مکمل یاری در شبکه که بدلیل کمبود بودجه قبل از دولت یازدهم تعطیل شده بود . در حال حاضر پوشش کامل دارد. خانه های بهداشت بازسازی و نوسازی شده و به پوشش کامل نزدیک شده است. برنامه پزشک خانواده شهری در دواستان فارس و مازندران بازنگری شده و برنامه الکترونیک آن در حال تکمیل بوده و توسعه ان به سطح دو و سه در حال پیگیری است. برنامه پزشک خانواده روستایی مورد حمایت قرار گرفته و پوشش حضور پزشک و ماما با حمایت های انجام شده 50 درصد نسبت به گذشته افزایش داشته است.

دستاورد های فاز سوم : این مرحله هرچند چالش های زیادی را بهمراه داشت و موجب نگرانی پزشکان گردید. و واکنش هایی هم در جامعه پزشکی بهمراه داشت. لیکن با همراهی قاطبه جامعه پزشکی و سازمان نظام پزشکی باعث برچیده شدن یک عادت زشت و رویه ای نازیبا در جامعه پزشکی گردید. طی گزارشی که وزیر بهداشت در یکی از جلسات کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی در این خصوص ارائه نمود.اعلام کرد که موارد دریافت زیر میزی به موارد انگشت شمار رسیده است . و حتی در آن جلسه وزیر از اعضای کمیسیون درخواست ارائه موارد مستند را نمود تا با این موارد برخورد جدی شود. و این ناشی از اطمینان وزیر به کنترل این پدیده (زیرمیزی) و کارکرد مناسب سامانه 1690 بود.

بهر صورت در بخش دستاورد ها آنچه می توانم خلاصه کنم این است که اجرای این طرح با این درجه از رضایتمندی مردم، نشانه کارآمدی نظام است و محصول کار همه دست اندرکاران اعم از دولت و مجلس و کارکنان خدوم وزرات بهداشت و نتیجه تدبیر انجام شده در این حوزه است و البته نقش رییس جمهور و وزیر بهداشت وی ، تعیین کننده ترین نقش هاست.

6) چالش های موجود در سر راه ادامه طرح تحول سلامت:

از انجا که اجرایی شدن فاز های چهارگانه طرح تحول از جنبه های مختلف دچار افت و خیز هایی گردیده است . ادامه آن نیز با توجه به اهداف عالی آن نیاز به شناسایی چالش ها و رفع موانع ، تا رسیدن به اهداف نهایی دارد. مهمترین چالش هایی که طرح تحول با آنها مواجه است، اینها هستند.

i) عدم همکاری سازمانهای بیمه گر ، که بصورت تاخیر در پردخت مطالبات بیمارستانهای دولتی بروز کرده است باعث شده تا پرداخت های پرسنلی بیمارستانها به تاخیر افتاده و عدم رضایت شغلی برای پرسنل ایجاد شود . هم چنین پرداخت بیمارستانها به شرکت های دارویی و سایر شرکت های تجهیزاتی و غیرو به تاخیر افتاده است.

ii) تاخیر در پرداخت به پزشکان ، بخصوص درمناطق محروم باعث کاهش تمایل ایشان به ماندگاری در مناطق محروم گردیده است. و این موضوع وقتی تشدید شده است که وزارت بهداشت برای اجرای قانون اجازه مطب را هم به این پزشکان نداده است .

iii) نظام اطلاعاتی بیمارستانها هنوز به بلوغ کامل نرسیده است و عدم هماهنگی بین سامانه های مختلف اطلاعاتی مثل سپاس، قاصدک و نرم افزاز های HIS درون بیمارستانی امکان پایش موفق و کامل طرح را از درون سخت کرده است و هنوز مطالعات موردی بیرونی برای ارزیابی کارآیی و هزینه اثر بخشی طرح ضروری است.

iv) علی رغم تلاش ها هنوز پوشش بیمه ای مردم به صدرصد نرسیده است و افراد بدون بیمه هم خود در معرض آسیب هستند و هم بلحاظ مقررات پرسنل بیمارستانی را دچار زحمت می نمایند

7) پیشنهادات ادامه طرح تحول و نوآوری های لازم برای پویایی آن:

نکته مهم و ارزشمند این است که دولت یازدهم به کلیدی ترین نیاز مردم پاسخ درست داد. کاهش هزینه های مردم در بخش درمان یک اقدام موثر و بجا بود که باعث کاهش هزینه های درمانی در سبد خانوار شد. و از سقوط خانوار های زیادی به ورطه فقر جلوگیری کرد. از آنجا که نگاه وزارت بهداشت به برنامه تحول و فاز های چهارگانه ان یک نگاه همه جانبه و همه سویه بوده است ، انتظار می رود در ادامه هم ضمن پایش دستاورد ها و نگاه به نقاط ضعف در پی رفع آنها باشد. آنچه می توانم در اینجا بعنوان پیشنهاد اجرایی مطرح نمایم این موارد است :

1) حمایت همه جانبه از برنامه و همه فاز های آن چه به لحاظ مالی و چه حمایت سیاسی ، در سطوح بالای تصمیم سازی مهمترین رکن موفقیت است . در شرایط کنونی که فضای سیاسی کشور تحت تاثیر دو انتخابات مهم است . می بایست همگان از مورد آسیب قرار گرفتن این طرح بزرگ پیشگیری نموده و اجازه ندهند حواشی مختلف پیشرفت این طرح را تحت تاثیر قرار دهد.

2) هماهنگی سازمان های بیمه گر درمانی در قالب اجرای قانون برنامه پنجم و یکپارچه سازی آنان ، بخصوص در سیاست های اجرایی و سپس ایجادیک سازمان بیمه واحد سلامت تحت تولیت وزارت بهداشت می تواند نابسامانی های موجود را در حمایت برنامه ای و مالی از این طرح بسامان کند.

3) پایش مستمر طرح و باز طراحی برای پوشاندن نقاط ضعف و تحلیل مستمر دستاورد ها می تواند نداوم طرح را تضمین نماید.

4) تقویت زیرساخت ها از طریق آموزش نیروی انسانی کارآمد و بکارگیری منابع غیر دولتی برای توسعه بستر ارائه خدمات و سپردن کار مردم به خود مردم و مشارکت آنان در امور پیشگیری و درمان می تواند هم هزینه های دولت را کاهش دهد و هم زمینه ارتقای سلامت را با فرهنگ سازی مناسب فراهم نماید.

آنچه مهم و قابل ارزش است لبخند رضایتی است که برچهره مردم عزیزمان نقش بسته و بهترین پاداش برای همه ارائه کنندگان خدمات سلامت در اقصی نقاط کشور است . امید آنکه با تداوم حمایت ها و ادامه تلاش خستگی ناپذیر تیم اجرایی بخش سلامت ، شاهد ارتقای هرچه بیشتر سطح سلامتی مردم عزیزمان باشیم.

*

1) بند 10-2 از سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری . فروردین 93

2) جزء 1 بند ب ماده 7 قانون هدفمندی یارانه ها(گسترش و تأمین بیمه های اجتماعی، خدمات درمانی، تأمین و ارتقاء سلامت جامعه و پوشش دارویی و درمانی بیماران خاص و صعب العلاج)

3) بند ب ماده 34 قانون برنامه پنجم توسعه

4) برنامه های رییس جمهور در بخش سلامت

5) (بند3 و 4 بخش دوم) برنامه های وزیر بهداشت ارائه شده به مجلس شورای اسلامی مرداد 92

6) Report no.: 39970 – IR مستندات بانک جهانی

7) طرح مطالعاتی انجام شده توسط موسسه ملی سلامت(1389)

8) گزارش تیرماه 1387 دبیرخانه شورای سیاستگزاری و اصلاح نظام سلامت وزارت بهداشت

9) مجموعه کتاب های وزارت بهداشت ، 1388

10) این مجموعه مقدمه ای بود که برای تهیه برنامه پنچم توسعه و احکام بخش سلامت آن بصورت تحلیلی توسط وزارت بهداشت تهیه گردید و مورد استناد بسیاری از مطالعات قرار گرفت

11) نقشه تحول نظام سلامت در دولت دهم تصویب ولی اجرایی نشد

12) مطالعه حساب های ملی سلامت در سال 1387 انجام و در سال 1389 منتشر شد . این مطالعه توسط وزارت بهداشت و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور انجام شد.

13) گزارش سال 2012 سازمان جهانی بهداشت درخصوص وضعیت سلامت در ایران

14) Health status

15) Financial protection

16) Patient satisfaction

17) مصوبه 19584 مورخ 27/2/1393 دولت یازدهم

18) ابلاغیه معاون اول رییس جمهور در خصوص برنامه تحول (اسفند1392)

19) برنامه تحول حوزه بهداشت 1393

20) بسته های تحول و نوآوری در آموزش پزشکی

دکتر سید حسن امامی رضوی

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران

آذرماه 1394

.

برای دسترسی به فایل دانلود منابع ذکر شده روی لینک زیر کلیک کنید



دانلود فايل : zamime.rar ( 32806KB )

نسخه چاپي ارسال به دوست

دوشنبه ٣٠ آذر ١٣٩٤ - ٠٨:٠٠ / شماره خبر: ١٣٧٢٣٤ / تعداد نمايش: 16171

برای این خبر نظری ثبت نشده است
نظر شما
نام :
ايميل : 
*نظرات :
متن تصویر را وارد کنید:
 

خروج